Теоретически система обязательного медицинского страхования (ОМС) работает в нашей стране с 1994 года. Но практически она до сих пор не играет той роли, которая ей изначально предназначалась. Сейчас эту систему ждут серьезные структурные изменения. Возможно, они вместе с накопленным за прошедшие годы опытом позволят вывести ОМС на новый уровень.
ЧТО МЫ ИМЕЕМ?
С сожалением приходится констатировать, что до сих пор наше ОМС не оправдало тех надежд, которые на него возлагались, хотя средства ОМС сейчас являются основным источником финансирования деятельности лечебных учреждений. По итогам 2000 года бюджет фонда был исполнен на 151%.
И все же трудно не согласиться со словами генерального директора Управления Росгостраха по Омской области Станислава ХОМЯКОВА: «Мы имеем лишь всеобщую полисизацию страны, но ни качество, ни количество услуг от этого не изменились. Просто раньше каждая больница получала ежемесячно столько средств, сколько ей было положено, а теперь подсчитывают число посещений. Но в итоге, видимо, выходят на ту же цифру, потому что загрузка медицинских учреждений осталась прежней.
Те, кто хочет получить качественные услуги, должны рассчитывать на собственный кошелек, потому что нормального добровольного медицинского страхования (ДМС) тоже нет. То есть теоретически у нас в дополнение к бюджетному финансированию есть два варианта организации медицинской помощи, а фактически не работает ни один из них».
Пожалуй, единственным достижением последних лет является сложившаяся система вневедомственного контроля качества оказания медицинских услуг населению. Эксперты страховых компаний проводят выборочную проверку не менее 5% от общего числа обращений в медицинские учреждения. Но и здесь есть свои проблемы.
О них говорилось на заседании коллегии ГУ здравоохранения администрации Омской области, которое состоялось 11 сентября. А поводом для обсуждения стал доклад главного специалиста отдела по защите прав застрахованных территориального Фонда ОМС Ольги БУЛУЧЕВСКОЙ о результатах вневедомственной экспертизы работы омской страховой медицины в 2000-м и первой половине 2001 года.
Вневедомственная экспертиза проводится по 29 врачебным специальностям в городских учреждениях и по 21 — в сельских и областных силами 9 штатных и 96 внештатных экспертов. Это врачи высшей категории, имеющие большой опыт практической работы. Многие из них имеют также ученые степени.
В 2000 году было проведено 109423 экспертизы, в первом полугодии 2001 года — 48905, что превысило обязательные 5%. Самые распространенные нарушения: невыполнение мероприятий, принятых медико-экономическими стандартами (МЭС), низкий уровень динамического обследования больных, нарушение требований к ведению медицинской документации, отсутствие должных рекомендаций больным по профилактике.
Работают эксперты не с больными, а с документами — амбулаторными картами и историями болезней. Заключения по итогам экспертиз также в письменном виде направляются руководителям медицинских учреждений. Вряд ли такую систему можно назвать идеальной: при отсутствии живого общения теряются многие детали, картина происходящего неизбежно становится схематичной и возникают разного рода недоразумения и разногласия между лечащими врачами и экспертами.
И все же компетентный взгляд со стороны позволяет оценить ситуацию в том или ином учреждении, а штрафные санкции заставляют медиков принимать меры для ликвидации допущенных ими нарушений. Общая сумма финансовых санкций по результатам экспертизы в 2000 году составила почти 219000 руб., а в первом полугодии 2001 года — 134000 рублей.
Особенно отличились в отношении штрафов больница скорой помощи N 1, отделенческая клиническая больница на станции Омск, городская стоматологическая поликлиника N 3, городская поликлиника N 5, городская детская клиническая больница N 3, роддом N 4 и городская больница N 17.
Среди сельских медучреждений наибольший процент штрафов у Оконешниковского районного территориального объединения, Большереченской и Большеуковской районных больниц. В Черлакском районе отмечен низкий уровень качества работы хирургического отделения. В Крутинской районной больнице в 2000 году проверили 28 историй болезней из детского отделения, и по всем ним были выявлены замечания.
Но не менее важен и контроль со стороны самих пациентов. Недовольные качеством оказанной им медицинской помощи могут обратиться с жалобой в ту компанию, которая их застраховала. Увы, число этих жалоб постоянно растет: в 1999 году их было 792, а в 2000 — 806. Чаще всего жалуются на взимание денег с пациентов, затем на плохое лекарственное обеспечение и уровень качества медицинской помощи.
Большая часть конфликтов разрешается территориальным фондом и страховыми компаниями в досудебном порядке. В 2000 году было 406 таких случаев, из них в 18 было выплачено материальное возмещение на общую сумму 9714 руб. В первом полугодии 2001 года было 160 обращений, по 7 из них выплачена компенсация на общую сумму 5619 руб.
В судебном порядке за последние полтора года рассмотрено 11 исков, из них удовлетворено 8 на общую сумму 104887 руб. Иск на самую большую сумму (30 тыс.руб.) был предъявлен узловой поликлинике на станции Московка. Многие медики возмущаются тем, что приходится выплачивать немалые суммы из не слишком щедрых бюджетов лечебных учреждений. Однако пациенты и страховщики считают, что возмущаться надо совсем иным.
По свидетельству заместителя генерального директора компании «Астормед» Льва ТОЛМАЧЕВА, сегодня штрафные санкции, предъявленные по результатам экспертизы, составляют лишь 0,05% от суммы, проплаченной за лечение из средств ОМС. При этом судебная практика такова, что окончательная сумма предъявленных исков оказывается обычно в 10-20 раз ниже, чем заявленная претензия. Скажем, требуют 100 тыс. руб., а в итоге присуждают выплатить 5-10 тыс.
И выигрываются пациентами пока, как правило, только те судебные дела, которые проиграть просто невозможно. Но юридическая грамотность населения все же растет, так что в ближайшем будущем можно ожидать роста числа исков. Поэтому превентивные меры лечебным учреждениям пора принимать уже сейчас, чтобы потом не было мучительно больно.
Поначалу в нашем регионе услуги по ОМС оказывали семь компаний. Сейчас на страховом поле осталось три участника: страховые компании «АСКО-Забота» и «Астормед», а также исполнительная дирекция и филиалы территориального Фонда обязательного медицинского страхования Омской области.
С 1 марта 2001 года подразделения фонда обслуживают тех, кто имеет полисы, выданные компанией «Омь-Медстрах». С недавних пор фонд начал также выдавать собственные полисы. А полисы, некогда выданные компаниями «Инфомед», «Исцеление», «Калачинская больничная касса» и «МАКС», сейчас недействительны.
Приятно отметить, что фонд, приняв на себя обязанности страховщика, не стал закладывать в бюджет средства на ведение дела и привлекать дополнительные кадры, а выполняет эти функции целиком за счет экономии средств на содержание исполнительной дирекции. Сэкономленные деньги идут на оплату медицинских услуг.
ПЛАНЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ
В ближайшее время предстоит достаточно серьезная реформа всей системы ОМС. Собственно, ее началом можно считать передачу функции сбора страховых взносов структурам Министерства РФ по налогам и сборам, которая произошла после вступления в силу второй части налогового кодекса и введения единого социального налога.
Конечно, у налоговой инспекции гораздо больше опыта и рычагов воздействия на нерадивых плательщиков. Но нельзя сказать, что эта передача сильно облегчила работу территориальных фондов ОМС. За ними остался сбор взносов за неработающее население и самое главное — защита прав застрахованных.
Сейчас прорабатывается проект федерального закона об объединенном фонде медико-социального страхования, который должен вступить в силу с 1 января 2003 года. Он кардинально изменит нормативно-правовые отношения в системе ОМС. Предполагается возложить функции страховщика не на коммерческие организации, а на государственную структуру — территориальный фонд ОМС. Но он сможет в случае производственной необходимости приглашать медицинские страховые организации в качестве страховых агентов.
Вот и получается, что обслуживание бывших клиентов компании «Омь-Медстрах» оказалось для омского территориального фонда своего рода практикой, которая позволит ему накопить необходимый опыт работы в качестве страховщика. Понятно, что создание новых компаний, занимающихся ОМС, сейчас маловероятно. Особенно если учесть необходимость стартовых затрат в размере 200-300 тысяч рублей.