Обозреватель "КВ" Олеся КУЗНЕЦОВА встретилась с управляющим Центром медицинского права Алексеем ПАНОВЫМ и расспросила его о деятельности Центра, в целом о ситуации на омском рынке медицинских услуг и о последних нововведениях в медицинском законодательстве.
– Алексей Валентинович, "КВ" делали с вами интервью в 2007 году, что изменилось с тех пор, что представляет собой сегодня Центр медицинского права?
– Напомню, что мой опыт в сфере медицинского права начинается с 1999 года, когда я закончил работу по контракту в Омском бюро судебно-медицинской экспертизы и в течение пяти лет возглавлял Общество по защите прав граждан в сфере охраны здоровья – это общественная организация, которая специализировалась на защите прав потребителей в сфере медицинских услуг. В 2003 году мною был создан Центр медицинского права, то есть сейчас нам уже 9 лет. Специализируемся на юридических вопросах, которые связаны с оказанием медицинской помощи: права пациентов, обязанности медицинских учреждений, проведение судебных медико-социальных экспертиз, врачебные ошибки, оценка степени утраты профессиональной трудоспособности и установление инвалидности. Еще одно направление нашей работы – консультируем, как должно проходить медицинское освидетельствование призывников с точки зрения законодательства, на что обратить внимание при взаимодействии с военкоматом и т. д. Кроме того, мы осуществляем юридическое обслуживание медицинских организаций – им недостаточно знать общее законодательство, нужны специалисты, которые разбирались бы в законодательстве по охране здоровья. Основным направлением по-прежнему остаются врачебные ошибки. Они были, есть и будут всегда, потому что медицинская помощь – это по факту совокупность медицинских технологий и деятельности человека. Технологии несовершенны, и человек тоже.
– Насколько мне известно, у вас сейчас целая сеть филиалов вашего Центра в других городах...
– Да, работа начиналась в Омске, а затем появились филиалы в Новосибирске, Томске, Москве, Пензе. В 2012 году открылся филиал в Уфе. Продвижение идет под брендом "Центр медицинского права". Постепенно перерастаем в федеральную сеть. Бардака в медицине очень много, в том числе и в тех правовых вопросах, которыми мы занимаемся, поэтому наши услуги востребованы на всей территории РФ.
– На каких условиях вы создаете свои филиалы?
– Фактически это франшиза. Филиал берет наши технологии, наш бренд, мы даем ему видение, как реализовывать возможности права в вопросах, связанных со здравоохранением.
– Они вам выплачивают роялти?
– Подробности раскрывать не буду, но, безусловно, коммерческая выгода для нас присутствует. Причем желающие с нами работать выходят на нас сами, мы вообще нигде не даем такой информации, что готовы создавать филиалы. Предложения регулярно идут со всей России. Людям выгоднее использовать уже отработанные и проверенные нами технологии (претензии, алгоритмы действий, исковые заявления и т. п.), чем учиться на собственных ошибках. Например, я в 2005 году выходил на рынок Екатеринбурга. Была уверенность, что город богатый, народу там больше, чем в Омске, медицины больше, поэтому филиал будет хорошо развиваться. Снял просторный офис в центре города, набрал сотрудников, и жду, что народ повалит за услугами, однако народ почему-то не пошел. В конце концов я понял, что необходимо время, чтобы о моих услугах узнали. Просуществовал там полтора года, спустил все свои сбережения, а потом все-таки закрыл филиал. Зато теперь свой негативный опыт, полученный в Екатеринбурге, я передаю тем, кто только собирается открывать филиалы в других городах, – это позволяет им избежать многих ошибок. Например, я убедился, что нет необходимости сразу снимать дорогой офис и набирать сотрудников – надо начинать понемножку, с комнатушечки, с единственного работника. Сегодня в омском офисе у нас работает 7 человек, а начинал я работу один.
– Как обстоят дела с конкурентами?
– В этой сфере в 1999 году, когда я только начинал работу, конкурентов не было вообще. Однако сейчас появляется достаточно много организаций, которые специализируются на тех же вопросах, что и мы, причем в Интернете я вижу фактически клоны нашего сайта. Копируют у нас перечень услуг, которые мы оказываем, и даже стоимость услуг не удосуживаются как-либо поменять. В чем проблема такого вида бизнеса? Это ведь не арбитраж, где юридический представитель выиграл дело на какую-то сумму и получил процент от нее в качестве вознаграждения. В сфере медицинского права быстрых денег нет, а размеры компенсаций за врачебные ошибки далеко не такие, как в США, Англии, – я там бывал. Сейчас наша компания находится в устойчивом положении, признана и известна на рынке.
– Приведите примеры значимых для вас побед в судебных разбирательствах, которые произошли в минувшем году...
– Например, наш Центр в лице новосибирского филиала стал лидером по размерам компенсаций морального вреда в связи с совершением врачебных ошибок, полученных от виновных медучреждений по решению судов. Суммы компенсаций составили 1,5 – 3 млн рублей, и для Новосибирска теперь это не редкость. У нас же в Омске до недавнего времени размер подобных компенсаций, и то только в случае смерти человека из-за врачебной ошибки, был всего 200-300 тысяч рублей максимум. Исключением стал случай, который произошел в прошлом году, – в Омской областной клинической больнице перелили не ту группу крови, которую нужно было, из-за чего пациентка погибла. Здесь размер компенсации в пользу каждого истца, наконец-то, составил по 1 млн рублей, да и то я полагаю, что это связано с широким общественным резонансом и вниманием СМИ к этому делу.
Другой пример. В Центр медицинского права обратились граждане, близкий родственник которых пострадал от врачебной ошибки в одном из омских медицинских учреждений – пациент погиб. На стадии подготовки к судебному разбирательству судом было предложено сторонам заключить мировое соглашение. Исходя из правоприменительной практики судов Омской области истцами было принято решение значительно уменьшить размеры компенсации морального вреда, указанные в исковом заявлении, поскольку они посчитали, что лучше синица в руках, чем журавль в небе. Суд утвердил мировое соглашение. Общая сумма выплат со стороны медицинской организации составила 600 000 рублей. По практике Центра медицинского права в Омске последнее мировое соглашение по последствиям врачебной ошибки было заключено 8 лет назад. Медицинские организации предпочитали ждать вынесения решения, но не идти на мировые соглашения ни в коем случае. Сегодня же разумный компромисс сторон считается более взвешенным подходом при спорах по последствиям врачебной ошибки.
– Почему такие существенные разницы в суммах компенсаций, разве во всех регионах России не должно быть единообразие судебной практики?
– Вы совершенно правы, должен быть единый подход! Но его нет, и как это объяснить, я не знаю. Задача судебного решения ведь не только компенсировать пациенту те неблагоприятные исходы, которые произошли в результате врачебной ошибки, но и предупредить, чтобы в будущем медучреждение больше не совершало таких ошибок. Так вот размер компенсации в 200-300 тысяч рублей для бюджетного учреждения здравоохранения – это ничто. Оно ее даже не заметит. А вот если присуждаемая сумма достигает 2-3 млн рублей, то главврач уже серьезно начинает задумываться над тем, чтобы не повторить подобного. Получается, что омское правосудие, в отличие от новосибирского, воспитательные моменты вообще не учитывает. Я был в США, там компенсации морального вреда – это миллионы и десятки миллионов рублей, и адвокаты, которые работают в этой сфере, являются самыми высокооплачиваемыми.
– Ну а в других городах, кроме Новосибирска, какова ситуация с выплатами?
– Недавно было вынесено решение суда в Томске, где размер компенсации морального вреда в связи со смертью матери составил всего 100 тысяч рублей на каждого ребенка – дети были уже взрослыми и в исковом заявлении просили им выплатить по 250 тысяч рублей. Самая значимая правоприменительная практика в Новосибирске. Даже Москва по размеру компенсации за врачебные ошибки уступает Новосибирску, поэтому наш филиал в этом сибирском городе просто завален работой. В Омске спрос на наши услуги стабилен – 4-5 исков по врачебным ошибкам в год, хотя на самом деле обращений пациентов в суды по этому поводу гораздо больше – 30 – 50. Не знаю, почему они на нас не выходят, наш Центр широко представлен в Интернете. Вероятно, в Омске еще не сформировалась правовая культура граждан, а также, возможно, людей пугает необходимость делать дорогостоящую судебно-медицинскую экспертизу – 30 – 120 тысяч рублей в зависимости от местоположения эксперта, без которой в суде трудно что-либо доказать по такого рода делам. Я не сторонник, чтобы такая экспертиза проходила в Омске. Несмотря на то, что эксперты независимы, все-таки исключить субъективизм и какие-то неформальные отношения нельзя. Наша практика показывает, что выводы чаще делаются в пользу пациентов, а не врачей, если экспертиза проводится за пределами Омска.
– Были такие случаи, когда призывники обращались к вам за советами, как уклониться от службы в армии на вполне или даже не вполне законных основаниях?
– Регулярно такие обращаются, но мы отвечаем им, что подобными противоправными услугами не занимаемся. Это уголовно наказуемо.
– Насколько востребовано юридическое сопровождение медицинских организаций?
– Обращений становится все больше. В основном это по вопросам взаимоотношений с пациентами – сегодня растет число так называемых пациентов-экстремистов, которые хотят получить услугу и потом еще за нее деньги вернуть обратно. Мы сейчас как раз представляем в суде интересы двух омских медучреждений, назвать их я не могу, с которыми судятся недобросовестные пациенты. Больше всего претензий к платной медицине со стороны пациентов возникает в пластической хирургии и стоматологии. Что касается бюджетной медицины, то, как я уже отмечал, появилась тенденция – такие учреждения стали чаще склоняться к заключению в суде мировых соглашений, в то время как раньше они стояли "насмерть". Кроме того, медучреждения обращаются к нам по вопросам взаимодействия с проверяющими органами – с Роспотребнадзором и Росздравнадзором. Также мы проводим аудит документации, которая есть у медорганизации, на предмет ее уязвимости, как со стороны пациентов, так и проверяющих органов.
– На ваш взгляд, почему частная медицина очень мощно развивается в Омске в последнее время?
– Мне кажется, что это происходит только за счет плохого состояния бюджетной медицины. Если бы в бюджетной был нормальный персонал, оборудование, сроки оказания услуг, характеристики качества, то здравомыслящий человек не стал бы тратить деньги на получение платной услуги. Несмотря на закачку средств в бюджетное здравоохранение, на мой взгляд, в нем особо ничего не меняется. В том числе потому, что существует громадный дефицит врачей, особенно узких специальностей. Как правило, врачи до обеда работают в бюджетных организациях, а после обеда совмещают в частных. Особым спросом сегодня пользуются либо многопрофильные частные клиники, где пациент может получить весь комплекс услуг в одном месте, либо, наоборот, узкоспециализированные клиники.
– С 1 января 2013 года стали обязательными для выполнения порядки оказания медпомощи, или медицинские стандарты...
– Да, это нормативные акты, утвержденные Министерством здравоохранения и соцразвития РФ, в которых прописано – оснащение медорганизации, этапы оказания медпомощи, кто ее должен оказывать и т. п. в соответствии с утвержденными стандартами. Данные стандарты обязательны для выполнения всеми медучреждениями, независимо от их формы собственности. Я полагаю, что пока далеко не все даже бюджетные организации могут соблюдать эти порядки, тем более что сами порядки еще не все приняты в полном объеме, однако плановые и внеплановые проверки никто не отменял, так что, возможно, будет череда административных санкций. Введенные порядки и стандарты, с одной стороны, могут стать благой вещью – в плане того, что государство устанавливает определенные требования к оказанию медпомощи и врачам особо не надо думать, как их выполнять. Подобное уже есть в США, Англии, Австралии. А с другой стороны – исчезает индивидуальный подход к лечению пациентов. В целом, на мой взгляд, введенные порядки и стандарты увеличат трудозатраты медорганизаций и предоставят больше возможностей для действий контролирующим органам для наложения административных санкций.
– ФЗ "О защите прав потребителей" раньше формально не переносился на отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием. Какова теперь ситуация?
– Действительно, раньше в этом отношении трудно его было применить на практике, потому что напрямую это из законодательства не вытекало. Однако в июле 2012 года Верховный суд РФ посчитал, что все-таки действие данного закона должно распространяться и на систему ОМС. Так вот теперь ФЗ "О защите прав потребителей" применяется к любой медорганизации, которая оказывает услуги в рамках ОМС. – это обязанность отвечать на претензию пациента, удовлетворить в досудебном порядке его требования, обусловленные некачественным оказанием услуги, нарушением права на информацию и т. п. Плюс, если медорганизация отказывается разрешить претензию в досудебном порядке, суд может взыскать с нее за это пеню и штраф в дополнение к компенсации, заявленной потребителем. Приведу пример. Допустим, мне нужно сделать абдоминальное УЗИ – оно входит в систему услуг ОМС, крайний срок ожидания для этого 15 дней. А в бюджетной клинике мне говорят, что могут бесплатно сделать такое УЗИ, но для этого придется подождать в очереди несколько месяцев. Я получаю талончик и жду положенные по стандарту 15 дней, а на 16-й день иду в платную клинику и делаю там УЗИ. После этого в досудебном порядке предлагаю бюджетной клинике возместить мне стоимость услуг, которые я вынужден был получить платно, а если мне отказывают, то я подаю иск в суд, где 100% мои требования будут удовлетворены, причем со значительным увеличением суммы. Пока что широкого распространения потребительское движение в сфере ОМС не нашло, как только начнется – бюджетная медицина взвоет. Для частной медицины ничего не поменяется, потому что на нее уже давно распространялся упомянутый закон.
– Не началось, потому что потребители не знают еще о такой возможности?
– Да. В целом о ФЗ "О защите прав потребителей" народ знает, но применительно к бытовым товарам – телефоны, ноутбуки, одежда, турпутевки и т. п.
– Вы упоминали еще о каких-то сложностях, которые возникают у медучреждений, которые работают в системе ОМС...
– Работа в системе ОМС – это заключение договора между страховой компанией и медорганизацией. Последняя бесплатно оказывает застрахованным лицам услуги, а страховая компания возмещает ей потом эти затраты. Однако проблема возникает в том, что тратить деньги, полученные по ОМС, медорганизация может только по строго определенным статьям затрат, и шаг влево, шаг вправо – расстрел. Например, с одной из стоматологических клиник в Ханты-Мансийске суд по требованию Фонда обязательного медицинского страхования взыскал 120 млн рублей за то, что главврач пустил полученные деньги не на те расходы, которые предусмотрены ФЗ "Об ОМС в РФ", хотя это напрямую противоречит гражданскому обороту. В итоге эта клиника обанкротилась. На мой взгляд, существующий подход в законодательстве – это глупость. Когда вы покупаете что-то в магазине, вас же не интересует, как потом будет тратить ваши деньги владелец магазина. Медорганизация не может даже приобрести себе на эти деньги оборудование, если его стоимость свыше 100 тысяч рублей. Это одна из причин, почему частные клиники не рвутся в ОМС, насколько мне известно, в Омской области всего четыре клиники пошли на это. Для сравнения, в Челябинской, Пермской, Новосибирской областях по ОМС работает в разы больше частных клиник, скорее всего потому, что там страховые тарифы выше, чем в нашем регионе. Чем больше будет конкуренция на рынке медуслуг в системе ОМС, тем лучше будет качество обслуживания пациентов в государственных клиниках. Работа частных клиник в системе ОМС – это пример частно-государственного партнерства, в США такая система работает великолепно. Я вообще за то, чтобы все бюджетные медучреждения перевести на частную форму собственности, потому что эффективнее нее ничего нет, а население обслуживать по системе ОМС, как на Западе, – то есть нужно вносить поправки в действующее законодательство. В 2012 году в России была создана Ассоциация медицинских юристов, председателем Омского регионального отделения которой я являюсь, так вот в марте планируем провести совместную встречу с частными клиниками, которые работают по ОМС, и представителями ФОМС, чтобы обсудить, какие необходимо продвигать поправки в ФЗ "Об ОМС в РФ".
– Продолжаете сотрудничество с Ассоциацией стоматологов Омской области?
– Да, но сейчас их деятельность не особо активная. Мы сотрудничаем с некоммерческим партнерством "Содействие развитию частной системы здравоохранения Омской области", которое появилось в 2012 году, возглавляет его один из учредителей врач-психотерапевт Олег ЕРИЛОВ. Также среди учредителей НП – директор ООО "Парацельс" Андрей АВДЕЙЧИКОВ, директор ООО "Амбулатория здоровья" Евгений БАТУРИН. В странах Западной Европы и Америки таких ассоциаций очень много и они очень сильные, через них лоббируются интересы, отстаиваются тарифы и т. п. Я думаю, что подобное произойдет и у нас, так как иного пути нет.
Биография
Алексей Валентинович родился 7 мая 1964 года в Рязани. Окончил в 1981 году Свердловское суворовское военное училище. 1981-1986 годы – курсант Иркутского военного инженерно-авиационного училища по специальности "Инженер-электрик по авиационному оборудованию летательных аппаратов". Затем пять лет отслужил политработником в армии – сначала в Забайкалье, а потом в Молдове.
В 1993 году занялся предпринимательской деятельностью в Молдове: выращивал в теплицах овощи и продавал их, работал на свиноферме, занимался поставками пива из Украины в Молдову и многим другим. В Омск переехал в 1996 году и устроился заместителем директора по экономике в Омском областном бюро судебно-медицинской экспертизы, развивал предпринимательскую деятельность организации – ритуальный бизнес, платные услуги. В 2000 году окончил Омский юридический техникум по специальности "Правоведение".
В 2003 году окончил Московский государственный университет экономики, статистики и информатики по специальности "Юриспруденция". С 1999-го по 2003 год – председатель совета Общества защиты прав граждан в сфере охраны здоровья. С 2004 года – директор ООО "Центр медицинского права". Член общественного совета по защите прав пациентов при Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.
Женат, двое сыновей.