О здоровье и болезни, душе и системе, целях и перспективах (полный текст).
4 февраля отмечался Всемирный день борьбы против рака. Государство в этом направлении выделяет специальную программу в рамках национального проекта «Здравоохранение». Такой диагноз для большинства звучит как приговор. В преддверии этого дня журналист «Коммерческих Вестей» Карина РЕГЕР побеседовала с иммунологом, столкнувшимся с этим заболеванием 12 лет назад, лауреатом премии «Будем жить», к.м.н. Игорем БОГДАШИНЫМ.
– Игорь Викторович, прошлый год запомнят все. А что запомните из него вы?
– Меня, как председателя общественной организации «Клуб победителей» и регионального представителя Ассоциации онкологических пациентов «Здравствуй», морально тронуло больше всего закрытие хосписа. Тогда умирающих людей отправили домой. Так, одинокая онкобольная с некупированным болевым синдромом, фактически уже не ходячая, с метастазами в костях, осталась дома одна. Мы писали письмо о переводе ее на дневной стационар, нам ответили, что примут во внимание. Семья – азербайджанцы, граждане России, муж выехал и не смог вернуться из-за коронавируса, границы закрыты. Человек в итоге умер один, в боли, что называется, стакана воды подать было некому. И таких случаев была масса.
У нас вообще с паллиативной помощью беда. Во многих регионах есть опыт выездных бригад по оказанию паллиативной помощи. Мне сложно говорить, что вообще можно было бы предпринять, но, наверное, одну бригаду, которая приезжала бы к тем, кто был отправлен из хосписа домой, организовать было бы можно. Нужно ставить обезболивающее, капельницы. Некому перевернуть лежачего больного. Да, сейчас «Евромед» организовал выездную паллиативную помощь, полностью технологичную. Но есть люди, которые не могут это себе позволить от слова совсем.
– А насколько это сложная помощь?
– Например, есть люди, которые не могут глотать. Это значит, надо поставить зонд и за ним ухаживать. Есть люди с сильнейшей интоксикацией. Им надо поставить простейшую капельницу с глюкозой. У них тогда глаза открываются.
– Смысл такой помощи, по сути, борьба с болью?
– Суть паллиативной помощи в рамках всех религий – помочь уйти людям без страха, мучений и боли, подготовиться к важнейшему событию в их жизни – к смерти. Для любой религии это принципиальнейший момент. Но если у тебя нет осознания и мысли в этот момент, только боль, страх и ненависть к этому миру, твои шансы изменить жизнь «после» уменьшаются. Человек не может искренне покаяться, а какое может быть покаяние, если у тебя одна боль. Невыносимая. Он думать не может. Все его тело состоит из боли. Должна быть поддержка питания. Если нет глюкозы, мозг так же кричит от боли. А опухоль и мозг едят только глюкозу. А если ее нет, тогда мозг дает команду мышцы есть. И эти вещи можно изменить.
Так что кроме купирования боли паллиативная помощь помогает подойти к концу в другом ментальном состоянии, что крайне важно. А сегодняшняя пандемия показала, что про этих людей вообще никто не думал.
– Такое положение вещей свойственно России в целом?
– В некоторых регионах есть система организации паллиативной помощи. У нас ее нет. В сознании организаторов здравоохранения пока нет. Это и помощь в уходе. Если есть родственники, которые могут взять уход на себя – их надо научить. Этим, например, занимается, фонд «Обнимая небо», который больше работает с детьми. Это замечательно, но это не функционал благотворительной организации. Это функционал государства – организация помощи как таковой.
Еще при экс-министре СОЛДАТОВОЙ, несмотря на пандемию, мы совместно с Росздравнадзором провели заседание общественного совета c участием общественных организаций, там присутствовала Анастасия МАЛОВА. Мы свою позицию высказали. Нам кивнули. Сказали, что нас услышали. Будут решать. Вот закончится пандемия… Потом. Мы писали депутатам. Понятно, что система паллиативной помощи может существовать только в рамках бюджета, просили провести общественные слушания в рамках подготовки к принятию бюджета. Нам ответили, что комитету по охране здоровья в условиях пандемии это представляется нецелесообразным. Но почему этот вопрос нецелесообразен, мне непонятно. Может, просто не хотели поднимать острый вопрос? Но если его замалчивать, он сам собой не разрешится.
– Но ведь какие-то подвижки на государственном уровне происходят?
– Государство за последние 5 лет глобально изменило политику в отношении обезболивания. Если человека с болевым синдромом выписывают домой, ему на три дня дают с собой препарат. И не требуют отчета и сдачи ампул. Средств выделяется больше. Есть таблетированные формы, есть пластыри. Участковый терапевт или онколог могут выбрать препарат в зависимости от состояния пациентов. Но у терапевтов к этому отношение странное. Пример: человек с болевым синдромом по десятибалльной шкале на восьмерку. Я пишу, что рекомендую перейти на морфин. Он приходит к терапевту, а терапевт говорит, что еще рано, а вдруг вы станете наркоманом? Что значит «рано»? У него восьмибалльный болевой синдром. Боль уже невыносимая. Решение есть, оно простое, не требующее больших затрат. В Кемерове, в Самаре – во многих регионах – введены так называемые дневники боли. Пациент описывает там каждый день свое болевое состояние в баллах. И когда пациент приходит к врачу, он ему этот дневник показывает. Пациент врачу говорит, что чувствует себя терпимо. А в дневнике уже было 5, было 7. А ведь если была семерка, то уже надо думать о смене терапии. Значит, может в любой момент быть прорыв боли.
– И как это работает в системе здравоохранения?
– Ну, в Кемерове, например, взяли специалиста, он ездит по поликлиникам и проверяет истории болезни. Спрашивает врачей: где дневник боли к вашему назначению. Если нет, служебка на замминистра, и главврачу срезают премию. Контроль боли включили в KPI главврачей поликлиник.
– А у нас не так?
– У нас в онкодиспансере разработано автоматизированное рабочее место онколога. В программе видно, что делают онкологи в районах. Они должны выставлять баллы боли. Видит картину: болевой синдром 3 балла много дней подряд, в назначении трамадол, и вдруг – раз и морфин, а записано все равно 3 балла. Абсолютно формально подходят к заполнению данных. Районные онкологи не подчиняются онкодиспансеру. А вот главврачу подчиняются. И если надо, очень быстро все отлаживается. И исчезают неуместные заявления, что вам еще рано переходить на морфин.
– Вы сейчас говорите как доктор или как общественник?
– Мы занимаемся этим как общественники. Когда тебе ставят диагноз рак, мир вокруг меняется, ты не знаешь, что случится через три месяца, через полгода. Тебе зубы лечить или ты должен думать о семье, деньги экономить. Уходить во все тяжкие, добирать то, что в жизни не добрал или, наоборот, в здоровый образ жизни и аскезу. Люди, узнав твой диагноз, начинают отводить глаза. Поговорить не с кем. И сразу встает вопрос о наличии сообщества себе подобных. Когда посмотрел на это повнимательнее, понял, что это большая отдельная работа. Федеральные общественные организации, которые я тогда встречал, были слишком аффилированы с фармкомпаниями. И личное желание как-то лет через пять в этом участвовать рассосалось.
– Но вы все же занимаетесь этой общественной работой. Почему?
– Как-то на прием ко мне приходит молодая красивая женщина, 33 года, родители привели. Рак молочной железы. Метастазы в костях. Все про себя понимает. И я понимал, что ничего сделать не могу. Но как-то поддержать ее очень захотелось. И появилась мысль – сделать для нее фотосессию. Мы как раз в «Омском лекарстве» организовали салон для женщин после мастэктомии. Заключили договор на использование образа. Позвонили в три профессиональные студии с задачей съемки онкологического пациента для рекламной фотосессии специализированного белья. За деньги. Все три отказались сразу, без объяснения причин. Когда люди слышат слово «онкология», они трубки кладут, разговаривать не хотят. И только в четвертой студии нам дали согласие, а фотограф и визажист решили отработать бесплатно. Меня это сильно задело. Мы не прокаженные, чтобы от нас шарахались. И я решил организовать «Съезд победителей», для того чтобы люди, которые с этой проблемой справились, могли сказать таким же, как они, людям, что мы с тобой одной крови, мы живем в этом мире, растим детей и т. д. Крутые специалисты там рассказывают о тех проблемах, которые волнуют пациентов больше всего: еда, фармакотерапия, иммунотерапия, реабилитация. Дальше круглые столы. Абсолютная демократия. Люди делятся, как они живут, чем лечатся, что делают. Конечно, «Омское лекарство» было организатором, но нам удавалось привлекать дополнительных спонсоров, и компании это обходилось в ноль. Мы провели таких четыре съезда. Последний был в 2019 году. В прошлом помешала пандемия.
На съездах всем понравилось общение с себе подобными. Люди уже инициативно, без меня собрались, написали письмо на тот момент министру Андрею Евгеньевичу СТОРОЖЕНКО, он отправил их ко мне. Им предоставили залы для встреч, любую организационную помощь, чай, кофе, встречи с врачами и психологами и т. д. Группа стала расти. И выросла в общественную организацию «Клуб победителей».
– Но вы еще и не в одной общественной организации трудитесь...
– Пять лет назад москвичка с онкодиагнозом, мать шестерых детей, Ирина БОРОВОВА создала общественную организацию «Здравствуй», которая реально защищает права пациентов. Я много консультирую и по Интернету. И так получилось, что бурятское отделение организации «Здравствуй» выдвинуло меня на премию как врача и мне предложили стать представителем «Здравствуй» в Омске. Эта организация теперь по всей стране. Ее лидер за эти пять лет провела неимоверную работу, теперь она в общественном совете при президенте России.
– Вы не путаетесь, когда вы в каком качестве?
– Для меня все онкопациенты одинаковы. Я не делю их на «Здравствуй» и «Клуб победителей». Мне без разницы, кто в рамках какой организации существует, где живет – в Бурятии, Омске, Красноярске или еще где-то. Клуб развивался самостоятельно. Поднимались вопросы прав пациентов, лекарственного обеспечения, обезболивания. Организация немного напоминала клуб пенсионеров. Тут и песню запеть готовы, и походы в театр, выезды на природу. Идея малых дел. И они постепенно доросли сами до оформления в общественную организацию. Они решили, что омская организация должна быть самостоятельной. Предложили их возглавить. Поэтому у меня легко накладываются эти организации друг на друга.
Сейчас чат «Клуба победителей» – 250 человек.
– А что обсуждается в чате Клуба?
– Ковид, где взять лекарства, дарение продуктов с дачи, питание, дискуссия по БАДам, походы в театры. Театры многие дают нам билеты на очень льготных условиях. Гражданское самоуправляемое общество. Политическая агитация запрещена, как и высказывание своих политических взглядов. Поздравления с юбилеями и днями рождения. Оказалось, это крайне важно. Одиноких много. Их никто не поздравляет с днем рождения, а они с онкологией живут.
– Как-то вообще изменилась общая картина больных раком?
– Онкология радикально изменилась за последние 5-10 лет. Помолодела. Выживаемость выросла. Для рака молочной железы 5 лет – это нормально. Болезнь молодеет, а люди живут дольше. Метастазирующая меланома – средняя продолжительность жизни была 2 года. Сейчас с новыми технологиями и методиками – 5-7-летняя выживаемость. Конечно, у всех все индивидуально. Но и диагностика улучшается, и появились инструменты, которые позволяют продлять жизнь.
– А что может продлить выживаемость и повысить качество жизни?
– Здесь очень важна реабилитация. Ее ведь во всем мире не было. Слишком короткий был срок дожития. И если говорить о хорошем. Вы слышали, наверное, клевали у нас «Евромед» за реабилитацию. Но я знаю ситуацию изнутри. Когда на федеральном уровне разрешили реабилитацию онкологических больных, это было еще при министре ЕРОФЕЕВЕ, не при СТОРОЖЕНКО. Юрий Владимирович меня, как иммунолога, привлекал. Стандартов не было никаких. ЕРОФЕЕВ позвал ОМС. Ему ответили: а где стандарты? Запросили федеральный Минздрав, там ответили, что раз нет стандарта, вы можете принять любой местный. И перед уходом ЕРОФЕЕВА со своей должности они с «Евромедом» и фондом ОМС сделали программу реабилитации онкобольных на базе бывшего санатория «Меркурий», ныне – «Оазиса». Потому что никто другой, кроме «Евромеда», не взялся за эту проблему.
– А как реабилитация организована в других регионах?
– Пару-тройку лет назад была острейшая дискуссия на онкологическом конгрессе «Белые ночи» в Санкт-Петербурге на секции по онкореабилитации. У кого-то, как в Самаре, реабилитация организована в онкодиспансере, у кого-то она в поликлиниках, в залах ЛФК, например. Везде это были энтузиасты. Было много споров, что лучше, но в итоге было признано, что именно в Омске реабилитация организована идеально и больше нигде такого нет. Главное, человек вырывается из среды, где его жалеют, и он впадает в депрессию. Здесь же с ним работает психолог. Он при этом находится в среде таких же, как он. Это крайне важно. Тебя закрыли на территории санатория, твоя депрессия никого не волнует, приходи в чувство. Так это больше ни у кого не организовано.
– Почему тогда другие регионы это не транслируют?
– Это вопрос денег. Ведь сначала дали добро на местные стандарты, а потом посчитали таких больных соматическими (болезни тела, причиной возникновения которых является психологическая травма, либо расстройство) и применили к ним соответствующий тариф ОМС, который гораздо меньше. А ранняя реабилитация – это дорогостоящая тема. Больные через месяц после операций туда приходят, после химиотерапии. Они никакие, требуют серьезнейшего восстановления, высокой квалификации персонала.
– То есть пока все беспросветно?
– Подвижки есть. Благодаря усилиям Ирины БОРОВОВОЙ принят стандарт реабилитации рака молочной железы. Это гигантский прогресс. До этого были разночтения – что можно, что нельзя, некие мифы. Кто-то из врачей считал, что онкобольным нельзя физиотерапию, санаторно-курортное лечение. 5 лет назад сказали, что санатории можно, но в пределах своей климатической зоны. Позже разрешили расширить географию. Сейчас этот стандарт позволяет сформировать уже адекватный тариф, который будет способен покрывать реабилитацию. Все это происходит благодаря упорству пациентских организаций. На всех крупных форумах и у нас, и за рубежом отдельно проходит пациентская сессия. И главный вопрос – когда у нас будет реабилитация. Мы ведь теперь живем дольше.
– У нас в Омске реабилитация тоже каких-то сегментов онкологии получается?
– Все локализации требуют реабилитации. Понятно, что 60 коек не обеспечат потребности в реабилитации целиком. Там разные есть пациенты, но в первую очередь, насколько я понимаю, это молочная железа, желудок. Сложность в стандарте. Онкология – очень индивидуальное заболевание. Первое – происходит из индивидуальной клетки, второе – развивается в индивидуальном метаболическом тканевом окружении, третье – происходит на фоне индивидуальной иммунной системы. Четвертое – на фоне индивидуальной эндокринной системы. Пятое – на фоне индивидуальной нервной системы. Это индивидуальность в пятой степени. После лечения у пациента побочные эффекты тоже абсолютно индивидуальные. А теперь это надо вписать в стандарт. Это крайне сложно. Я лично преклоняюсь перед Славой Ароновной (ШУГОЛЬ, руководитель «Многопрофильного центра современной медицины «Евромед»), потому как она осознанно пошла на это.
– А сколько времени занимает реабилитация?
– Постоянно, всю жизнь. Больной должен понимать, что рак может вернуться в любой момент. У меня есть пациенты, к которым рак возвращался после стресса и через 10, 15 лет. И в рамках реабилитации здесь учат главному – управлению эмоциями. Вот что главное в профилактике заболевания. А этому невозможно научиться запросто. Надо долго работать с психологом.
– Вы сами проходили реабилитацию в «Оазисе»?
– Нет, сам я через «Оазис» не проходил. Я приезжал туда раз пять и рассказывал про иммунную систему, но на реабилитации там не был.
– Вы, как иммунолог, сам прошедший через все это, можете привести какие-то правила, советы – как лучше себя чувствовать и, возможно, как-то минимизировать риски болезни?
– Если говорить о тех, у кого эта печаль случилась, то первое – это управление эмоциями. И не только в рамках стресса, который вызывает метастазирование, что уже доказано. Это вопрос не только жизни, но и смерти, о которой мы говорили в паллиативной помощи. Это подготовка к ней, и это тоже относится к реабилитации. Это продляет жизнь и улучшает ее качество, если можно так говорить, в терминальной стадии.
Второе – это, конечно, еда. Вопрос этот, опять же, индивидуальный. Ты должен понять, какие продукты для тебя вредны или приемлемы. Еда должна быть сбалансирована. Достаточно и белка, и калорий. И еще ряда ингредиентов, таких, как витамины, антиоксиданты. Как ты это организуешь – твое дело. Надо прочитать, изучить, осознать, если надо – завести себе учителя. Главное, должно быть достаточно белка. Не важно, растительного или животного, но я убежден, что в наших условиях одним растительным естественным белком потребность не закрыть. Без белка не получить адекватную иммунную систему. Никогда. А калории нужны для общего баланса с учетом белков, жиров и углеводов. Чем добивать, решайте сами, исходя из своего самочувствия, мировоззрения. И кроме еды, необходима физическая активность. Если едой не можешь себя обеспечить полезными нутриентами, витаминами и микроэлементами, то ты добавляешь БАДы. Я к ним отношусь нормально, к гипердозам – крайне настороженно, как и все врачи. Кстати, наш продукт «Центра питательных смесей» «Бифидин» мы делали как специальный продукт для профилактики рака, потому что у нас дефицит селена.
– Это наша географическая особенность?
– Да. У нас мало селена и йода. Потому много хронических воспалений. А это всегда риск онкологии и риск метастазирования. А потому третье, а может быть, даже второе по важности – целенаправленно санировать все свои хронические воспаления. Это задача, даже цель, если ты хочешь жить дольше. После диагноза в том числе. Онкобольными становятся уже более молодые, а потому и другие цели и задачи должны ставить перед собой. Никого уже не удивляет и рождение ребенка после диагноза.
– А что касается иммунной системы?
– Ну, как это ни печально для иммунолога, она на четвертом месте. Разбираться со своей иммунной системой – процесс не быстрый. У нас есть совместная работа с НИИ Онкологии, в прошлой жизни я же был достаточно приличным ученым (улыбается). Можно прогнозировать риск метастазирования и риск заболевания. Исходя из этого прогноза и индивидуальной математической модели, можно сказать, что нужно сделать с иммунной системой, чтобы этот риск снизить. Это, конечно, процесс вероятностный, но вероятность ты можешь значительно снизить. У меня первые три года был риск высокий, и уже 8 лет риск низкий. Но первые три года я целенаправленно занимался своей иммунной системой. Раз в полгода делал иммунограмму и работал над ней. Вот основные составляющие в профилактике как риска развития онкологии, так и развития метастазирования опухоли.
– Вашим пациентам повезло, учитывая ваши знания и собственный опыт.
– Собственно говоря, я до заболевания не принимал больных. Я иммунолог, но иммунолог-ученый. Стал принимать больных уже после своей операции. Мой лечащий врач, КОПЫЛЬЦОВ Евгений Иванович, которому я безмерно благодарен, сказал, что с моим диагнозом выживаемость – это только иммунологическая проблема. И я пошел принимать больных, чтобы людям помочь и самому опыта набираться. И сейчас каждую субботу к восьми утра я еду из своего Дружино в клинику на Кирова. И весь свой командировочный график я выстраиваю так, чтобы к субботе обязательно вернуться в город.
Ранее материал был полностью доступен только в печатной версии газеты «Коммерческие вести» от 3 февраля 2021 года.
