Взятка или подарок?

Вопрос, взятка или подарок дается врачу за проведенное лечение, давно уже волнует население. Вот что сказано в Гражданском кодексе Российской Федерации (статья 575):

1. «Не допускается дарение, за исключением обычных подарков, стоимость которых не превышает пяти установленных законом минимальных размеров оплаты труда;
...
2) работникам лечебных, воспитательных учреждений, учреждений социальной защиты, других аналогичных учреждений гражданами, находящимися в них на лечении, содержании или воспитании, супругами и родственниками этих граждан».

О проблеме взятки или подарка в медицине спорят до хрипоты. Все социологические опросы пытаются разделить грань, где кончается подарок и где появляется взятка.

Рецепт от наркома

Еще на заре зарождения советской медицины первый нарком здравоохранения СССР Н.А. СЕМАШКО, создавая первую в мире общедоступную систему здравоохранения, сказал. «… хорошего врача больной прокормит, а плохие нам не нужны» — и положил врачам копеечную зарплату. В довоенные и первые послевоенные годы народ жил плохо и врачам мало что доставалось от пациентов. Когда же началось расслоение общества (70-80-е годы), копеечные зарплаты дали свои всходы. Правилом хорошего тона стали неформальные материальные отношения врача и больного. Хорошие врачи быстро обрели финансовую независимость. Это стало опасным для власти, основным лозунгом которой было «Не пущать!» Появились сигналы с мест от «представителей возмущенного населения» о поборах и взятках медицинских работников.

Тогда еще мне, студенту пятого курса, институтский юрист вдалбливал, что бутылку коньяка можно считать подарком, а вот если вы ее выпили, а потом пустую бутылку пошли сдавать в приемный пункт стеклопосуды и получили от ее сдачи 12 копеек, то это уже будет получение незаконных трудовых доходов, что карается соответствующей статьей Уголовного кодекса.

Еще в 1975 году мне довелось побывать по туристической путевке в Болгарии – Румынии. Хоть Болгария и не считалась заграницей, но там, как и в Румынии, существовал поощряемый властями порядок. Любой больной после лечения в стационаре обязан отблагодарить доктора за лечение. Также определенную сумму он должен заплатить сестре и санитарке. Еще, помнится, гид в Румынии рассказывал, что если в семье муж- врач, а жена – медицинская сестра, то это идеальный вариант для проживания. Они еще между собой спорят, «кто, больше получает.» И тут же гид пояснил: «У врача одна палата с больными, а у сестры несколько палат. И в сумме получается, что зарплата у медицинской сестры больше, чем у врача!»

На меня, молодого врача, это откровение произвело большое впечатление. Уже ничего и не помню о достопримечательностях Бухареста, а вот о состоянии тамошней медицины,помню. У нас в СССР за эти денежные подношения можно было и срок получить.

Да к тому же партийный комитет не дремал, профсоюзы активно помогали разоблачать врачей-взяточников. За 100 рублей взятки доцента с одной из кафедр медицинского института засадили на два года в тюрьму, где он и скончался.


Зарплата vs мораль

Проблема взятки и подарка занимала многие умы доморощенных социалистических ученых. Чего только не писали, как только не толковали нравственное содержание ситуации, когда больной делает подарки врачу. Примечательно, что из всего множества этих философских пассажей так до конца и нельзя было понять, осуждает общество взятку или, наоборот, считает ее подарком врачу. Попробуем разобраться.

Публикации в «Правде», основном печатном органе КПСС, сводились к тому, что в этом непростом социальном явлении может отражаться как добро, так и зло. «Добро» представало в этом случае как ответное чувство благодарности пациента за труд врачей, среднего медицинского персонала, санитарок. Более того, считалось, что врач нарушит принципы деонтологии, если в ответ на искреннее чувство благодарности пациента обидит или оттолкнет его непониманием. «Зло» в подарке медицинскому работнику было многолико. Это и нарушение медицинской этики. И юридическая квалификация такой благодарности как взятки. И насаждение формулы «ты — мне, я — тебе». И утрата врачом свободы выбора профессиональных решений. Утверждалось, что вины со стороны больного нет. Его болезнь является смягчающим обстоятельством при подношении подарка, а вот позиция врача, берущего подарки, должна квалифицироваться как моральная виновность с отягчающими обстоятельствами, ведущая к подрыву авторитета всей советской медицины.

Все опять упиралось в нравственность, мораль, культуру, чувство долга, клятву полоумного грека. А вот где же достойная заработная плата врача спасающего жизнь больного? Понимаете, жизнь! Она что, копейки стоит? Само перерождение коммунистической морали, полностью переписанное из великой Библии, но испоганенное в сталинских ГУЛАГах, где властвовал единый постулат: «Нет человека — нет проблемы!», и поставило врача в рабское положение и зависимость от «подарков» этих самых больных.

Вот и дорассуждались. С одной стороны, брать подарки нельзя, а с другой стороны, надо брать, иначе обидишь больного. А как на все эти размышления посмотрит прокуратура и правоохранительные органы?

Как там, у них?

Самое интересное, что за рубежом, как принято у нас говорить, вообще не существует понятия взятки врачу. Есть гонорар, есть оплата медицинских услуг через страховую компанию, есть просто оплата за лечение. На примере той же стоматологии в США все лечение бесплатно, но не в том российском понимании, что здравоохранение бесплатное. За все в мире надо платить. Вопрос в том, кто и сколько платит. В Америке эту основную функцию перенесли на страховые компании, где четко оговорено, за какие манипуляции больной платит из своего кармана, а какие расходы покрывает страховая компания. Это не извращенное социалистическое ОМС (обязательное медицинское страхование), где уровень услуг (привожу в пример только стоматологию) ограничивается цементной пломбой стоимостью 80-100 рублей. Вылечить зуб с восстановлением его функции с помощью анкерных штифтов и светоотверждаемой пломбы выходит за границу возмещения услуг ОМС. Другими словами, высококачественное лечение по этой программе не предусмотрено. Так, может, вообще отказаться от этого «бесплатного» лечения, приводящего к более дорогим впоследствии расходам. А обязать все население страны приобретать полисы для каждого вида заболевания: хирургии, терапии, стоматологии и т.п. Заплатил 100 рублей, получил лечение на 50 тысяч рублей, внес в страховую компанию 200 рублей, застраховал себя на 100 тысяч рублей.

У нас же сколько организация или коммерческая фирма перевела денег на конкретного больного, то ровно на такую же сумму больной и должен получить медицинских услуг. Ни копейкой больше. Страховая компания в каждом конкретном случае будет освобождать фирму — плательщицу от налогов, а сама будет иметь определенный процент от прокручивания этих денег. Вот и вся арифметика. Одни получают деньги из воздуха, другие частично уходят от налогов, а врачи пашут за копейки, по удобным для страховых компаний прейскурантам.

В США абсолютно естественно, что большие врачи-профессионалы работают как в частной медицине, так и в государственной структуре. Чаще всего в государственном секторе они работают на общественных началах, то есть бесплатно. В этом они понимают высокое служение обществу. Существует, однако, значительный потенциал для злоупотреблений и определенное давление, направленное на то, чтобы обесценить работу в общественном здравоохранении. Только благодаря профессионалам, работающим в обеих системах, поддерживаются столь высокие стандарты в практике общественного здравоохранения. И никого не удивляет и не считается взяткой, если больной в присутствии других больных выражает свою благодарность врачу в виде конверта с деньгами. И не прячется врач от чужих глаз и не старается спрятать конверт с деньгами. Деньги он не просил, и у больного есть право дать врачу деньги или нет. Ну так у них, этих проклятых капиталистов, все устроено!

Не тронь конверт!

Самое интересное, что великие идеи реформатора от медицины Н.А. СЕМАШКО живы по сей день. Общество так и не увеличивает заработную плату врачам, толкая самих врачей на получение этих взяток. Жить же надо. Ведь не выйдут же врачи на мостовую и не станут стучать фонендоскопами по асфальту, как шахтеры касками. Вот на это власти и надеются. Природная интеллигентность не позволяет врачам устраивать забастовки. Рабочим можно, а докторам ни-ни!

Не остались в стороне и медицинские работники города Омска. Судя по газетным публикациям, омский городской департамент здравоохранения запретил брать презенты стоимостью свыше 500 рублей. Как это сообразуется с Гражданским кодексом, со статьей 575, в заметке ничего не сказано.

По данным прокуратуры, медики Прииртышья фигурируют в каждом четвертом деле о взятках. Сегодня во всех медицинских учреждениях Омска юристы проводят разъяснительную работу не только с врачами, но и с пациентами. Первым строжайше запрещают принимать пакеты и конверты, вторым – провоцировать докторов благодарностями. А зарплату так и не повышают.

Вот так просто взяли и покончили со взятками. В медицинской практике главным аргументом против принятия подарка от отдельного больного является необходимость равного отношения врача ко все своим больным. Дескать, преподнесший подарок становится «любимчиком» у врача, а другой больной, не имеющий возможности сделать подарок, становится изгоем. Все эти слухи распускают юристы, ничего не имеющие общего с медициной. Словоблудием, рассуждениями о нравственности и морали, клятве Гиппократа, который сейчас стала клятва российского врача, любят прикрывать абсолютное незнание самого существа вопроса. Врач обязан, должен не спать, не есть, находиться у постели больного круглосуточно, работать за копейки, за какой-то высокий моральный стимул. А вот почему государство не хочет платить тому, кто не спит, не ест, живет в нищете, спасает больных?

Если же подарок и дают врачу, то есть среди них особая примета: «Ничего не брать с больного, пока не произойдет его исцеление». О каком «любимчике» здесь можно говорить. Врач никогда не вымогает подарки, ему сами больные несут, искренне, с благодарностью. Вымогают чиновники, дающие всякие разрешения. Врач – нет!

Практика — критерий истины

Большинство авторов, рассуждая проблеме со взятками, считают, что алкоголь и шоколад можно принять в качестве подарка, а вот от денежных «подарков» следует отказаться. В большинстве больниц считают, что подарок не должен влиять на принятие решения. Доктор должен быть вне подозрений, хотя существует с незапамятных времен поговорка: «Пока доктор сыт, то и больному легче!» А в практике врачей-ортопедов даже бывали случаи, что зубопротезисту столько приносили бутылок с алкоголем, что он договаривался с директором продовольственного магазина и относил весь «подарочный» алкоголь для продажи, а ему возвращали часть денег.

Анализ имеющихся в литературе данных говорит о том, что подарок часто преподносят в обмен за определенную медицинскую помощь. Например, хирурги чаще получают такие знаки внимания, чем терапевты, поскольку помощь первых более «осязаемая».

Автор этих строк на заре туманной юности работал и общим хирургом, и стоматологом-ортопедом в районной больнице. Так уж случилось, не было раньше никаких интернатур и лицензий. Могу с уверенностью заявить, что как хирург, успешно сделавший операцию по спасению больного, получал подарок в виде писем трудящихся в районную газету со словами благодарности, а вот как зубопротезист за протезы ежедневно принимал презенты в виде бутылок коньяка и водки и всякой продовольственной всячины. Ну, время было такое: хирург получал моральное удовлетворение в виде выздоровления своих пациентов, а ортопед – алкоголь, продукты и деньги.

Прошло тридцать всего лет. И хирурги опомнились, ведь даже санитары в морге разъезжали на иномарках, а они ходили пешком, имея лишь моральное удовлетворение. И заработал конвейер по оплате хирургических операций. Стали открыто называть суммы и процесс пошел. Сами, конечно, они эти деньги не брали, но есть помощники (сестры, ординаторы, администраторы), охотно выполняющие эту функцию. Все это прикрывается фразами о нехватке перевязочных средств, постельных принадлежностей, лекарственных средств. На самом деле так подчас и бывает. Вся эта бесплатность медицины только в Конституции прописана, а на самом деле все уже давно делается за деньги.

Омские парадоксы

Вот недавний случай, произошедший в Тарской районной больнице. Ведущий хирург, заведующий отделением на протяжении двух лет (?) проводил платные операции по удалению камней из желчного пузыря, хотя обязан их делать бесплатно. Ну почему? Тот же санитарный врач, не делая никаких операций, получает такую же зарплату. Один лазит по помойкам и набивает продуктами сумку в магазинах и ресторанах (для контрольной проверки – ха-ха!), а другой спасает жизни людей. Кто более матери — истории ценен? Конечно же, этот взяточник-коррупционер санитарный врач, а не ведущий хирург. Как было оглашено в обвинительном заключении: «Прибыльный бизнес он поставил на поток, а свое участие в каждом хирургическом вмешательстве именитый доктор оценивал в четыре тысячи рублей».

Хочется отступить от этих строчек приговора. Прибыльный бизнес, да. Операции по спасению людей суд определил как прибыльный бизнес. А свое участие (вы только вдумайтесь, оперирующий хирург как бы участвует) оценил в 4 (четыре!) тысячи рублей! Выходит, он не один «хапал» себе деньги, а делился с операционными сестрами, анестезиологом, процедурной сестрой, палатной сестрой. Со всеми, кто ему помогал оперировать и спасать от смерти больного. Другими словами, он помогал своим коллегам выжить в условиях кризиса, получающим от бюджета деньги, позволяющие лишь только еле-еле сводить концы с концами. К примеру, в Подмосковье операция по удалению камней из желчного пузыря у высококвалифицированного врача, использующего современные технологии, стоит «по тарифу» 15 тысяч рублей.

Тот же хапуга санитарный врач ни с кем не делится своими побочными заработками. Да и чиновники не слишком горят желанием поделиться. Они даже не могут выступать поручителями при получении банковского кредита. Думаете, им банк не доверяет? Нет! Им просто запрещено раскрывать свои истинные заработки, показывать свою НДФЛ (налоговую декларацию физического лица). А заработки эти намного превосходят оклад ведущего хирурга вместе с прибыльным бизнесом.

Месячная зарплата чиновника — это годовая зарплата всех сотрудников Центральной районной больницы города Тары. Зарплату врачей еще называют «оскорбительной» заработной платой. Сегодня врач, окончивший медицинскую академию и работающий в поликлинике, получает зарплату по 11 разряду Единой тарифной сетки 1205 рублей в месяц (на руки 1049 руб.). При стаже 15 лет и больше, с учетом надбавок, доплат и повышений, компенсирующих напряженный характер работы, вредные и опасные для здоровья условия труда, средний размер заработной платы за второе полугодие 2002 года в РФ составлял 1710 рублей, при прожиточном минимуме на одного человека более 2000 рублей. Сейчас 2010 год, а условия оплаты не сильно изменились. За тяжкий месячный труд врач получает зарплату, которая меньше прожиточного минимума. А ведь и этот «минимум» предусматривает, например, покупку пальто раз в 16 лет, костюм раз в 5 лет и т.д. При этом общество требует, чтобы врач, поставленный в такие условия, работал бескорыстно, добросовестно и с максимальной отдачей. А ведь записано в документах Всемирной медицинской ассоциации: «Ни медиков вообще, ни одного врача в частности, нельзя принуждать к работе на неприемлемых для них условиях". Однако такие рекомендации для российских законодателей и властей всего лишь пустой звук.

Ну сэкономила в отчаянии женщина, бросившись в милицию, где деньги на операцию «нашлись» мгновенно. Ну, задержали врача в собственном кабинете в момент передачи конверта. Вот только, глупая, не подумала: «А кто же ей делать будет операцию?» Неужто те опера, что купюры умеют только помечать! В ходе судебного процесса (Т. Марьина, 2009) выяснилось, что у доктора в самом деле золотые руки, он является многократным победителем медицинских конкурсов, заслуженным врачом и одним из ведущих хирургов Прииртышья. И все же суд признал его виновным не только в получении взяток, но даже в эпизоде мошенничества. Одну пациентку сознательно ввел в заблуждение, сказав ей, что подобные операции бесплатно в регионе никто не делает. А ведь правду же сказал. Никто не делает! Уже давно, и не в одном только регионе.

Но дали два года условно и перевели из заведующих в рядовые хирурги. А операции он будет продолжать делать, больше же некому!

Коррупция не растет на пустом месте

Великий Октябрь провозгласил социальное равенство, а не создал никаких условий для него. Давно бы уже сделали медицину полностью платной и врачи бы не считались основными коррупционерами в табели о рангах, где милиция занимает прочно первое место, а врачам и педагогам достались почетные второе и третье места.


Рейтинг коррумпированности омских госструктур и организаций, по данным журнал «БК» за 2006 г., №37, при общей высшей оценке в баллах (600): областное министерство здравоохранения и медицинские учреждения набрали соответственно 280 и 261 балл (14-е и 16-е место) среди 54 «соискателей». В первой пятерке ГИБДД, военкоматы, департамент недвижимости, суды, УВД.

Для чего дают взятки: найти место в больнице для бесплатного лечения или операции (6-е место), получить лицензию на определенный вид деятельности (19-е место), получить бесплатную помощь в поликлинике (22-е место). На первых местах – решить проблемы с призывом на военную службу и получение разрешения на строительство коммерческого объекта среди 27 мотиваций взятки.
По самым скромным подсчетам, за 2006 год омичи дали взяток на 9,5 миллиарда рублей. Сейчас начался 2010 год. Думаю, что цифры за 2009 год будут еще более устрашающими.

В 2008 году следственным управлением при прокуратуре РФ по Омской области было вынесено 93 постановления о возбуждении уголовных дел по преступлениям коррупционной направленности, по разным основаниям прекращены одиннадцать.

Одно уголовное дело возбудили в 2009 году в отношении главного врача муниципального учреждения здравоохранения «Городская поликлиника №16», который взятку получил в сумме 60 тысяч рублей от предпринимателя за согласование заявки на продление срока аренды аптечного киоска в здании поликлиники. Еще одно уголовное дело было возбуждено в отношении заведующей отделением неотложной наркологической помощи бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Клиническая психиатрическая больница им. Н.Н. Солодовникова», которая получила от родственника одного из пациентов деньги для приобретения лекарств, которые должны предоставляться бесплатно.

Автор этих строк в свое время тоже был подвержен вымогательству взятки за сохранение аренды аптечного киоска со стороны главного врача. Взятку я не дал и не получил продления аренды.

Это все происходило еще в далеких 90-х годах, и слово «коррупция» звучало только в зарубежных фильмах про мафию. Но и сегодня я больше чем уверен, думаю, фантазирую (уже боюсь опять попасть под суд за обличение взяточничества), что любой киоск, аптечный пункт, платный кабинет, частная клиника, обязательно отстегивает главному врачу некоторую сумму за предоставление права аренды. Платят арендаторы помесячно или сразу же за год. Это уж как договорятся.

По всеобщему признанию, коррупция в здравоохранении – это наиболее серьезный и губительный вид коррупции. Объем государственных средств, направляемых на здравоохранение, особенности оказания услуг в этой сфере и необходимость передачи права оказания этих услуг преимущественно негосударственным субъектам – все это создает благоприятные условия для коррупции.

Точка отсчета

Считается, что российская система здравоохранения в настоящее время находится на важном перепутье. В начале 90-х годов были инициированы реформы с целью замены или дополнения прямого государственного финансирования здравоохранения и перехода на финансирование страховыми компаниями, а именно Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (ФФОМС), где и там проворовались, и его территориальными подразделениями при этом законодательно допускалось вовлечение частных страховщиков. Был установлен налог с фонда оплаты труда в размере 3,6% от заработка для финансирования страховщика. Однако реформа так и не была реализована, что связано, по мнению зарубежных исследователей (ТРАГЕЙКС и ЛЕССОФ, 2003), с низким процентным отчислением. Для оказания услуг на заявленном уровне налог с фонда оплаты труда должен быть удвоен до 7%.

По данным ВОЗ, в 2003 г. в России на здравоохранение было выделено 167 долларов на душу населения, при этом в Германии и Франции эта цифра составляет 3000 долларов.
Статья 41 Конституции Российской Федерации закрепляет право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь. Установлено, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Однако конституционное право реализуется недолжным образом. Слабость системы государственного здравоохранения, проблемы с ее финансированием, незавершенность реформы медицинского страхования, недостаточное правовое регулирование услуг частной медицины создают почву для коррупции в этой сфере. По данным ВЦИОМ, наиболее часто россияне дают взятки медицинским работникам – 51%. Взятки медработникам относятся к бытовой коррупции, но это не снижает их общественной опасности.

Типичные коррупционные факторы:

1. Отсутствие разграничения компетенции законодательных и исполнительных органов.
2. Наличие правовых пробелов. Вообще законодательство в сфере здравоохранения содержит много пробелов, регулирование которых восполняется на подзаконном уровне. Например, на уровне закона отсутствуют правила лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности или правила производства независимой медицинской экспертизы.
3. Содержится много отсылочных и бланкетных норм, что является следствием рамочного, декларативного характера Основ законодательства. Согласно этому нормативному акту правительство Российской Федерации и уполномоченные органы власти получили широкие нормотворческие полномочия, что не всегда оправданно.
4. Основы законодательства предъявляют завышенные требования к лицам, обращающимся за медицинской помощью.
5. Отсутствие административных процедур.
6. Присутствует юридико-лингвистическая коррупциогенность. Речь идет о тех терминах, которые можно двусмысленно трактовать.
7. Нет норм ответственности работников здравоохранения за нарушения.
8. Обнаружены нормативные коллизии. В 56 статье говорится, что запрещение занятий частной медицинской практикой производится по решению органа, выдавшего разрешение на занятие частной практикой или суда. Между тем согласно КоАП Российской Федерации запрещение занятия определенной деятельностью является административным наказанием, которое назначается только судом.
9. В Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан отсутствуют нормы, предусматривающие проведение конкурсных (аукционных) процедур в области здравоохранения, например, в сфере размещения государственного заказа на оказание некоторых видов медицинской помощи.
10. Не приняты многие нормативные акты.
11. Отсутствует режим прозрачности информации